Cigarrillo electrónico

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Los cigarrillos electrónicos (e-cigarrillos, e-cigarettes, CE), también conocidos como sistemas electrónicos de administración de nicotina, son dispositivos que producen un aerosol al calentar un líquido que contiene un solvente (glicerina vegetal, propilenglicol o una mezcla de estos), uno o más saborizantes, y nicotina (aunque la nicotina puede omitirse). A la evaporación del líquido en el elemento de calentamiento le sigue un rápido enfriamiento para formar un aerosol. Este proceso es fundamentalmente diferente de la combustión del tabaco y, en consecuencia, la composición del aerosol de los cigarrillos electrónicos y el humo del tabaco es bastante diferente. El aerosol del cigarrillo electrónico es inhalado directamente (o 'vapeado') por el usuario a través de una boquilla. Cada dispositivo incluye una batería, un depósito que contiene el líquido y una cámara de vaporización con elemento de calentamiento.

Antecedentes

En su mayoría, estos dispositivos se promueven a través de Internet como ayuda para dejar de fumar, aunque han sido objeto de mucha controversia, pero muy poco estudio experimental. La toxicidad a corto plazo parece baja, pero la toxicidad a largo plazo aún es desconocida. La utilidad del cigarrillo electrónico en el abandono del hábito de fumar aún no se ha establecido clínicamente.[1] También se promueven para fumadores que se preocupan de los efectos en fumadores pasivos (personas no fumadoras que reciben el huno del tabaco de quienes sí fuman).

El diseño del e-cigarrillo se basó originalmente en el diseño de los cigarrillos convencionales, pero desde entonces ha evolucionado, con dispositivos de última generación que permiten a los usuarios rellenar un solo dispositivo con diferentes líquidos y personalizar el elemento calefactor.

Mercadotecnia

Recientemente, también la industria del entretenimiento está publicitando estos dispositivos. Están disponibles a través de tiendas en línea o puntos de venta, como pequeños quioscos en centros comerciales. Los CE se desarrollaron en 2003 en China, país que sigue siendo el principal fabricante de estos aparatos. La venta masiva comenzó un año después.

La industria de los cigarrillos electrónicos ha posicionado su mensaje de mercadotecnia, presentando el producto como una alternativa supuestamente saludable a los adictivos cigarrillos con nicotina, que se consideran una droga socialmente aceptada.

Pero los estudios neutrales, o no relacionados con la industria, sobre la seguridad y eficacia de los CE, así como las percepciones del público y del usuario basadas en hechos, siguen siendo limitados. Se han publicado pocos estudios que documenten los verdaderos riesgos de seguridad o de salud asociados con los CE. A pesar de las afirmaciones de la mercadotecnia, no se sabe lo suficiente acerca de estos dispositivos, ni sus beneficios para la salud pública y/o sus riesgos.

En 2009, la FDA publicó uno de los primeros estudios sobre los CE, identificando los carcinógenos y sustancias químicas tóxicas que se encuentran en ellos, incluido el dietilenglicol, un ingrediente tóxico en el anticongelante. El informe también encontró inconsistencias en los cigarrillos electrónicos, con niveles variables de nicotina por bocanada y por cartucho. Además, algunos cartuchos que afirman estar libres de nicotina, en realidad tenían pequeñas cantidades de nicotina cuando se analizaron.

Otra área de investigación es si los usuarios perciben que el uso del CE les ha ayudado a reducir o a dejar de fumar. Estos estudios, basados ​​en las percepciones de los encuestados, no evalúan las afirmaciones de mercadotecnia sobre el abandono del hábito de fumar porque la industria de los CE ha evitado estratégicamente hacer afirmaciones de que estos aparatos se pueden emplear para dejar de fumar y así evitar que las regulaciones de la FDA afecten los sistemas de administración de medicamentos. Hacer estas afirmaciones implicaría hacer ensayos clínicos costosos y de varios años para probarlos o refutarlos. Esto cuesta dinero precioso que esta industria fraudulenta no quiere gastar. Sin embargo, muchos estudios basados únicamente ​​en encuestas de usuarios citan informes anecdóticos de que el uso de cigarrillos electrónicos permitió al usuario dejar de fumar cigarrillos.

A pesar de los esfuerzos de la industria para evitar la comercialización de los CE como un medio para dejar de fumar, la opinión pública es que dejar de fumar es una de las ventajas de usar CE. Un estudio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informó que al menos uno de cada cinco fumadores ha probado los CE, pero también sugiere que los cigarrillos electrónicos no son una alternativa libre de riesgo comparada con el fumar tabaco.[2]

Las estrategias de comercialización de los CE han tratado de reclutar a un mercado más joven y leal utilizando varios colores de cigarrillos electrónicos y una amplia gama de sabores (por ejemplo, manzana, fresa, plátano, rollo de canela, pastel de melocotón, chocolate, vainilla, cereza, mentol, Marlboro, Red Bull, etc.), a pesar de la prohibición de la FDA de 2009 de que se le agregue sabor a los cigarrillos.[3]

La inhalación del aerosol de un cigarrillo electrónico que contiene nicotina conduce a una concentración pico de nicotina en suero en 5 minutos.

Tipos de cigarrillos electrónicos comunes.

Esta rapidez de entrega sistémica, combinada con un método de uso que es el mismo que el utilizado para los cigarrillos convencionales, es decir, la inhalación oral (o "chupada", "toque"), resulta en una experiencia para el usuario más cercana al hábito de fumar que las formas de terapia de reemplazo de nicotina. que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).[4]

En 2014, se estimaron que había 466 marcas y 7764 sabores únicos de productos de cigarrillos electrónicos; esta heterogeneidad complica la investigación sobre los posibles efectos en la salud. Las comunidades científicas y reguladoras han sido apasionadas pero divididas en sus respuestas a los cigarrillos electrónicos. Algunos abogan por su uso sobre la base de la 'reducción de daños', en comparación con el consumo de tabaco, y otros defienden el llamado principio de precaución, que se basa en una filosofía que debe evitarse la adopción de un nuevo producto cuando los efectos a largo plazo de ese producto son desconocidos.

En 2010, un total de 1.8% de los adultos de Estados Unidos informaron haber usado un cigarrillo electrónico en algún momento. Esta tasa aumentó a 13% en 2013; los informes de 'uso actual' aumentaron de 0.3% a 6.8% durante ese período.6

Si bien los fumadores de tabaco se encontraban entre los más propensos a ser usuarios actuales de cigarrillos electrónicos, un tercio de los usuarios actuales de cigarrillos electrónicos nunca habían fumado tabaco o eran ex fumadores de tabaco.

Una encuesta de 4444 estudiantes universitarios de ocho universidades en Carolina del Norte mostró que el uso de cigarrillos electrónicos no estaba motivado por el deseo de dejar de fumar cigarrillos.

La nicotina

Varias concentraciones de nicotina (rango 6–11 mg/ml, y hasta 36 mg/ml) están presentes en el líquido del cartucho contenedor. El contenido especificado en el contenedor (vial o cartucho) se puede proporcionar como contenido o concentración total del cartucho y se puede etiquetar como bajo, medio o alto. Se pueden encontrar cantidades variables de nicotina en los cigarrillos electrónicos marcados con la misma concentración, lo que dificulta las comparaciones con los cigarrillos normales (contenido de nicotina en miligramos por cigarrillo).

En un estudio se descubrió que algunos productos son inconsistentes en el suministro de nicotina. Estos productos pueden ofrecer diferentes niveles de nicotina a sus usuarios cada vez que se usan, incluso si contienen cartuchos con el mismo contenido de nicotina. Este hallazgo es consistente con los resultados encontrados en un estudio realizado por Williams y Talbot en 2011. Los autores informaron que los CE que probaron duraban un número variable de inhalaciones, y se encontraron algunas variaciones en los modelos dentro de una marca, cuando se utilizaron diferentes cartuchos.

También se encontraron diferencias significativas entre los niveles etiquetados y los niveles reales de nicotina en los cartuchos y las soluciones de rellenado. También se detectaron rastros de nicotina en uno de los dos cartuchos etiquetados como "sin nicotina". Estos hallazgos indican que la información sobre los niveles de nicotina provista en los paquetes de productos puede ser engañosa para los consumidores.[5]

El propilenglicol

El propilenglicol (PG) y el glicerol, los ingredientes principales del fluido que se vaporiza, han demostrado ser inocuos en las máquinas de niebla de la industria del entretenimiento. Sin embargo, en el caso del líquido del CE, la composición no está correctamente etiquetada. Un sensor mecánico detecta cuando el usuario inhala y luego dispara el microchip que controla el calentador, lo que aumenta la temperatura en la cámara de vaporización.

La exposición prolongada al PG se ha estudiado ampliamente con máquinas de niebla, de las que se usan en la industria del entretenimiento. No existe un estudio de la exposición a largo plazo y la inhalación del líquido vaporizado de los CE; sin embargo, esto se debe a que han aparecido recientemente.

El PG se absorbe en el intestino delgado y se transforma por glucólisis en compuestos energéticos como los ácidos pirúvico y láctico, o al tomar el camino del etanol, produce ácido acético y aldehído propiónico (que es tóxico). El PG no metabolizado se excreta en la orina directamente o tras la glucuronidación hepática. Su vida media es de 2 h en la sangre y de 4 h en el cuerpo. La dosis letal aguda (DL50) es de aproximadamente 20 g/kg (para pequeños mamíferos). La toxicidad a largo plazo por ingestión e inhalación no se ha observado en ratas y no hay evidencia de acción carcinógena o genotóxica. Como el PG es un di-alcohol, teóricamente podría inducir un estado de intoxicación.

A solicitud de las organizaciones de actores, se realizaron dos estudios por la Evaluación de Riesgos para la Salud y por el Departamento de Medicina Comunitaria y Preventiva de la Escuela de Medicina Monte Sinai en los Estados Unidos para examinar los efectos del humo artificial producido por PG en los actores profesionales en espectáculos de Broadway. Ambos estudios concluyeron que existe irritación de las vías respiratorias cuando la exposición es masiva y prolongada, y este efecto es más significativo en las personas con asma.

Otro estudio, realizado por la Universidad de Columbia Británica en Canadá, encontró modificaciones leves pero persistentes de la función pulmonar del personal que estuvo expuesto crónicamente a los aerosoles de PG. Sin embargo, la FDA Clasificó las nieblas artificiales 'generalmente consideradas como seguras'.

Efectos en la salud

Se realizaron 2 estudios sobre 37 y 32 sujetos, respectivamente. Se encontraron una serie de efectos después de fumar un solo CE como tos, dolor de garganta, irritación ocular y un aumento en la resistencia de las vías respiratorias y la frecuencia cardíaca. Llegaron a la conclusión de que los CE pudieran dañar el sistema respiratorio.[6] En otro estudio también se registró un aumento inmediato en la resistencia de las vías respiratorias después de fumar un solo cigarrillo electrónico.[7]

En un diario de la Sociedad Europea de Cardiología, otro equipo publicó un estudio comparando las mediciones hemodinámicas y los ecocardiogramas de fumadores y usuarios de cigarrillos electrónicos antes y después de fumar un cigarrillo normal o un cigarrillo electrónico con nicotina durante 7 minutos. Los efectos cardiovasculares fueron significativos solo después de fumar un cigarrillo normal. Esto plantea la noción de que, aunque la absorción de nicotina en el sistema circulatorio es menor con un CE, sigue habiendo efectos farmacológicos.

Impacto sobre el sueño

Fumar cigarrillos está relacionado con un sueño deficiente, pero hasta ahora se sabía poco sobre el impacto del uso de cigarrillos electrónicos en el sueño. Se publicó el 5 de septiembre de 2019 el primer estudio para investigar la relación entre el uso de cigarrillos electrónicos y las alteraciones del sueño. Los investigadores descubrieron que los usuarios de cigarrillos electrónicos tienen una peor salud del sueño.

El estudio incluyó a 1,664 estudiantes universitarios, de los cuales el 40.9 por ciento informó haber probado o usa cigarrillos electrónicos en la actualidad y el 29 por ciento informó haber probado o usa cigarrillos tradicionales en la actualidad.

El estudio encontró que los usuarios actuales de cigarrillos combustibles (comunes) y cigarrillos electrónicos informaron significativamente más dificultades para dormir que los que nunca usaron. Además, los usuarios de cigarrillos electrónicos informaron un mayor uso de medicamentos para dormir que los usuarios de cigarrillos combustibles.[8]

Regulación/Legalidad

Los CE están prohibidos en algunos países, sin embargo su venta por Internet no ha sido regulada. Existen organizaciones que pugnan por una regulación sanitaria para que su venta sea dentro de la categoría de producto medicinal. Sin embargo, el estado reglamentario no ha sido claro en un área limítrofe entre las regulaciones para medicamentos, productos de tabaco o las reglas generales de seguridad de productos.

Las investigaciones muestran claramente que la exposición a la nicotina puede alcanzar cantidades que facilitan una acción farmacológica en el usuario del producto. Sin embargo, hubo una decisión política contra esta opción. Dichos productos se regularán en el contexto de una directiva revisada sobre productos del tabaco en la Unión Europea, que fue aprobada formalmente por el Parlamento Europeo el 26 de febrero de 2014. El umbral máximo de nicotina será de 20 mg/ml.

Una regulación debe garantizar una dosificación uniforme dentro del dispositivo (es decir, el mismo producto siempre debe ser consistente en el suministro de nicotina, lo que puede lograrse mediante el control de calidad de los líquidos, así como asegurar un suministro constante de nicotina desde el dispositivo del CE).

Un ejemplo práctico de lo anterior es que, entre los profesionales anestesiólogos, siempre se ha recomendado fuertemente que el paciente a ser sometido a una intervención quirúrgica que previamente se abstenga de fumar. Ocasionalmente, los pacientes prestan atención a la recomendación. Otros, sin embargo, recurren a los cigarrillos electrónicos, creyendo falsamente en la imagen publicitada de que estos dispositivos son un método alternativo y sin riesgos para satisfacer el deseo de nicotina, ya sea como parte del abandono o la sustitución. Por lo tanto, estos pacientes, que esperan nerviosamente una operación, pueden inhalar una alta dosis de nicotina desde su CE para sofocar la sensación de nerviosismo, pensando erróneamente que este es un plan inocuo. Sin embargo, este uso sin restricciones de la nicotina probablemente esté lejos de ser seguro.

La nicotina estimula la liberación de catecolaminas suprarrenales y una 'respuesta presora' aguda. Esta respuesta puede desestabilizar los sistemas cardiovascular y nervioso, haciendo que el proceso de anestesia sea menos predecible y menos seguro. A medida que aumenta el uso popular de los CE, se nota que, además de los efectos dañinos del tabaquismo crónico, los anestesiólogos también tienen que lidiar con los efectos perioperatorios de la intoxicación aguda por nicotina.

La abstinencia de la nicotina es horrible para los adictos, y en la medicina hospitalaria se aboga por su prevención con las terapias de reemplazo de nicotina existentes, donde la dosis se puede regular de manera segura, a diferencia de los CE, donde el contenido puede variar drásticamente.[9]

Un estudio ha demostrado que las desviaciones del etiquetado en ciertos productos exigirían procedimientos de control de calidad por parte de las autoridades oficiales similares a otros productos de consumo como el alcohol y los cigarrillos de tabaco. Los líquidos con altos niveles de nicotina pueden presentar riesgos, especialmente para los usuarios no tolerantes (es decir, los usuarios que no han fumado antes). Además, el porcentaje de vaporización del dispositivo tiene una influencia importante en la exposición, por lo que la dosificación en el propio dispositivo debe controlarse por su consistencia.[10]

Cigarrillo electrónico como ayuda para dejar de fumar

Los efectos en la salud del CE, documentados y potenciales, deben considerarse en el contexto de si los dispositivos se están utilizando a corto plazo como ayuda para dejar de fumar para fumar, como una alternativa a largo plazo al consumo de tabaco o como un producto que los no fumadores de tabaco perciben como menos nocivo para la salud que los cigarrillos con tabaco. En el caso del último uso mencionado, incluso pequeños riesgos de efectos adversos para la salud pueden ser inaceptables y justifican esfuerzos para reducir el uso. Sin embargo, como una ayuda para dejar de fumar o como una alternativa al consumo de tabaco, los riesgos del uso de cigarrillos electrónicos deben compararse con los relacionados con el uso de cigarrillos convencionales y con los tratamientos para dejar de fumar aprobados por la FDA, como los productos de reemplazo de nicotina, vareniclina, y el bupropion. Como se señaló anteriormente con respecto del valor de los estudios para dejar de fumar, la evolución de la tecnología de los CE complica la investigación sobre la seguridad comparativa de estos productos.

La nicotina ha sido aprobada por la FDA para su uso como coadyuvante en el abandono del hábito de fumar en forma oral (como goma de mascar), forma transdérmica y forma inhalada (en aerosol nasal o inhalador oral), pero de ninguna manera en la forma de un cigarrillo electrónico. La nicotina es adictiva, y el uso de cigarrillos electrónicos por parte de personas que no consumen tabaco claramente tiene el efecto adverso al promover la adicción a la nicotina.[11]

Saborizantes

Muchos de los saborizantes líquidos de los CE son aldehídos que, en algunos casos están presentes en concentraciones suficientes para presentar riesgos debido a las características irritantes de estos compuestos.[12] Los líquidos de los CE con sabor dulce a menudo contienen diacetilo, acetil propionilo o ambas sustancias. Estos saborizantes están aprobados para su uso en alimentos, pero se han asociado con enfermedades respiratorias cuando se inhalan durante los procesos de fabricación.[13] A algunos líquidos de los CE se les da sabor con extractos de tabaco, y estos pueden contener nitrosaminas, nitratos y fenol específicos del tabaco,[14] aunque en concentraciones mucho más bajas que las encontradas en los productos de tabaco.

Datos actuales

Algunos estudios in vivo sugieren mecanismos por los cuales los CE podrían aumentar el riesgo de infección respiratoria. Los ratones expuestos al aerosol de CE durante 2 semanas tuvieron un aumento estadísticamente significativo en el estrés oxidativo y la inflamación moderada mediada por macrófagos.[15]

Para los fumadores a largo plazo que no pueden dejar de fumar por completo, se especula que el uso de CE, en lugar de cigarrillos de tabaco, puede asociarse con mejores resultados de salud a corto y largo plazo, pero datos clínicos y epidemiológicos sobre resultados de salud aún no están disponibles.

El lado positivo para fumadores de tabaco

Los efectos fisiológicos del uso del CE pueden ser menos dañinos que el tabaquismo. Un estudio de la industria tabacalera mostró que los aumentos agudos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial que siguieron al consumo de tabaco y cigarrillos fueron mayores que los que siguieron al uso del CE. Cambiar de fumar tabaco a usar CE no parece estar asociado con ninguna elevación de la presión arterial durante 52 semanas, y la presión arterial puede disminuir con el abandono exitoso del consumo de tabaco. Se ha informado que fumar tabaco causa un retraso agudo en la relajación del miocardio y un aumento de la rigidez arterial que no son observados con el uso del CE.

Se ha informado que los CE causan algunos cambios sutiles y agudos en la función pulmonar, pero sus efectos en la función pulmonar pueden no ser tan grandes como los asociados con los cigarrillos de tabaco.

Un estudio pequeño y no controlado de personas con asma, seguidos durante 24 meses después de pasar de los cigarrillos convencionales a los CE, sugirió que la función pulmonar podría mejorar y que los síntomas del asma podrían disminuir después del cambio a los cigarrillos electrónicos.[16]

Sin embargo, debe quedar claro que la relevancia de estos hallazgos para la salud futura es incierta, dada la ausencia de datos que aborden directamente los efectos a largo plazo en los resultados de salud del uso de CE en comparación con el uso de productos de tabaco convencionales o el uso de ninguno de los productos.

Conclusión

Está claro que el uso de CE tiene efectos biológicos y posiblemente efectos relacionados con la salud en personas que no fuman productos de tabaco convencionales. Aunque algunos estudios sugieren que fumar cigarrillos electrónicos puede ser menos peligroso que fumar cigarrillos convencionales, es necesario recabar más información.

En la actualidad, es imposible llegar a un consenso sobre la seguridad de los CE, excepto quizá, para afirmar que pueden ser más seguros que los cigarrillos convencionales, pero también es probable que supongan riesgos para la salud que no están presentes cuando no se utiliza ninguno de los productos.

Los datos epidemiológicos indican que el consumo de cigarrillos electrónicos está aumentando entre los menores de edad y adultos jóvenes y puede promover la adicción a la nicotina en estos grupos de edad, es decir, entre aquellos que de otra manera no habrían sido fumadores.

Se necesita más investigación para comprender la efectividad de los CE como una herramienta para dejar de fumar, para identificar los riesgos para la salud, y para que estos productos sean lo más seguros posible.[17]

La información sobre las relaciones entre el uso del cigarrillo electrónico y el sueño puede incorporarse en los esfuerzos de prevención, así como en las intervenciones que fomentan el cambio al uso del cigarrillo electrónico como una alternativa al consumo de tabaco. Proporcionar dicha información a aquellos que están considerando la transición de los cigarrillos a los cigarrillos electrónicos puede ayudar a promover cambios de comportamiento consistentes con la salud del sueño o evitar que ocurran futuras dificultades para dormir.[18]

Referencias y ligas externas

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  1. J.F. Bertholon, M.H. Becquemin, I. Annesi-Maesano, B. Dautzenberg (2013) Electronic Cigarettes: A Short Review. Vía: Respiration; 86:433–438 DOI: 10.1159/000353253
  2. Ellen R. Carr, et al (2014) E-Cigarettes: Facts, Perceptions, and Marketing Messages. Vía: Clinical Journal of Oncology Nursing; Volume 18, Num 1. DOI: 10.1188/14.CJON.112-116
  3. FDA (2009) «General Questions and Answers on the Ban of Cigarettes that Contain Certain Characterizing Flavors (Edition 2)». Vía: www.fda.gov.
  4. Chitra Dinakar & George T. O’Connor (2016) The Health Effects of Electronic Cigarettes. Vía: N Engl J Med; 375:1372-81. DOI: 10.1056/NEJMra1502466.
  5. Maciej L. Goniewicz, Tomasz Kuma, Michal Gawron, Jakub Knysak & Leon Kosmider (2012) Nicotine Levels in Electronic Cigarettes. Vía: Nicotine & Tobacco Research; Volume 15, Number 1 (January 2013) Nicotine & Tobacco Research 158–166
  6. Gennimata SA, Palamidas A, Kaltsakas G, Tsikrika S, Vakali S, Gratziou C, Koulouris N (2012) Acute effects of e-cigarette on pulmonary function in healthy subjects and smokers. Vía: ERS Congress; Vienna.
  7. Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M, Evangelopoulou V, Connolly GN, Behrakis PK (2012) Short-term pulmonary effects of using an electronic cigarette: impact on respiratory flow resistance, impedance, and exhaled nitric oxide. Vía: Chest; 141:1400–1406.
  8. Brett EI, Miller MB, Leavens ELS, Lopez SV, Wagener TL, Leffingwell TR (Sep, 2019) «Electronic cigarette use and sleep health in young adults.». Vía: J Sleep Res. doi:10.1111/jsr.12902.
  9. Mari Roberts & Mark Davies (2014) Dangers of using e-cigarettes before anaesthesia. Vía: BMJ; 348:g1310 doi: 10.1136/bmj.g1310
  10. Jürgen Hahn, Yulia B Monakhova, Julia Hengen, et al. (2014) Electronic cigarettes: overview of chemical composition and exposure estimation. Vía: Tobacco Induced Diseases; 12:23, DOI 10.1186/s12971-014-0023-6
  11. Dinakar & O’Connor (Op.Cit)
  12. Farsalinos KE, Kistler KA, Gillman G, Voudris V. () Evaluation of electronic cigarette liquids and aerosol for the presence of selected inhalation toxins. Nicotine. Vía: Tob Res; 17:168-74
  13. Barrington-Trimis JL, Samet JM, McConnell R. (2014) Flavorings in electronic cigarettes: an unrecognized respiratory health hazard?. Vía: JAMA; 312:2493-4
  14. Farsalinos KE, Gillman IG, Melvin MS, et al. (2015) Nicotine levels and presence of selected tobacco-derived toxins in tobacco flavoured electronic cigarette refill liquids. Vía: Int J Environ Res Public Health; 12: 3439-52.
  15. Sussan TE, Gajghate S, Thimmulappa RK, et al. (2015) Exposure to electronic cigarettes impairs pulmonary anti-bacterial and anti-viral defenses in a mouse model. Vía: PLoS One; 10(2):e0116861
  16. Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, et al. (2016) Persisting long term benefits of smoking abstinence and reduction in asthmatic smokers who have switched to electronic cigarettes. Vía: Discov Med; 21:99-108
  17. Dinakar & O’Connor (Op.Cit)
  18. Brett EI, Miller MB, Leavens ELS, Lopez SV, Wagener TL, Leffingwell TR (Op.Cit)